Bulletin d’inscription

[ K 3 M K LABORATORIUM ] K A R R Y K A M A L K A R R Y

RecherchE/Formation/Laboratoire/Chantier/Stages/Atelier/Master-class/Séminaire/Universités d’été/Rencontre

Bulletin d’inscription

Nom …………………………………………………………………………
Prénom …………………………………………………………….…………
Date de naissance : ………………………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………
Nationalité : ……………………………………………………….
Adresse: ……………………………………………………………..
Code postal: …………………………………………………….…..
Ville: …………………………………………………………………..
Pays : ………………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………………………...
Portable : ……………………………………………………………...
Fax :…………………………………….E-mail : …………………………………

Atelier choisi :
Recherche/Formation/Laboratoire/Chantier/Stages/Atelier/Master-class/Séminaire/Universités d’été/Rencontre

Avez-vous une situation de santé particulière à signaler ?
« Veuillez fournir un certificat médical lors de votre inscription ».
Avez-vous déjà participé à un laboratoire avec Karry Kamal Karry ? oui :.......... non :...... Année :...... lieu........ :

Joindre à cette fiche un C.V. détaillé, une photo d’identité

MONTANT TOTAL: ………… Acompte: …….………………………….

A retourner à :
[ K 3 M K LABORATOIRE ] 48/52 Cours Mirabeau
13100 – Aix-en-Provence
lab@k3mk.net & [ + 33 (O)6 76 44 66 05 ]

Je reconnais avoir pris connaissance et accepté le règlement des Laboratoires et Ateliers de la k3mk Laboratoire

Date:........ lieu : .............. Signature :...............
(Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs)

Note : fiche d’inscription à renvoyer par mail pour la réservation et par courrier pour l’inscription accompagné du chèque de 50% du montant à l'ordre de k3mk Group.



K3MK LABORATORIUM - KARRY KAMAL KARRY

VILLE D’AIX-EN-PROVENCE : RESIDENCE & SIEGE SOCIAL
48/52 Cours Mirabeau 13100 Aix-en-Provence
+ 33 (0) 6 76 44 66 05 & lab@k3mk.net
http://k3mklaboratorium.blogspot.com